Intakeformulier

Fijn dat je dit formulier gaat invullen! Zo kan ik mij goed voorbereiden op ons eerste gesprek.

De gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en verwijderd na verwerking in het diëtistisch dossier.

Sommige zorgverzekeraars, waaronder CZ, DSW, Zorg en Zekerheid, OHRA en Nationale Nederlanden, willen een verwijsbrief zien. Zonder verwijsbrief krijg je bij die zorgverzekeraars namelijk geen vergoeding. In dat geval is het handig om even met de huisarts te bellen.
Dankjewel! Jouw intakeformulier is ontvangen!
Oops! Something went wrong while submitting the form.

E-mail

Je kunt mij ook direct mailen op info@lisasteltenpool.nl.

Telefoon

Het liefst ontvang ik een e-mail, maar mocht je graag willen bellen kan dat op (+31)6 230 80 963.

Locatie

Hilversum, alleen momenteel doe ik uitsluitend online consulten in verband met COVID-19.